Assurance Santé & Complémentaire : le lexique complet

Maitrisez les termes de la complémentaire Santé grâce à nos définitions claires et accessibles, et nos conseils pour faire le meilleur choix.

Comprendre l'Assurance Santé, un enjeu clé pour votre bien-être

Madame Dupont, avant de poursuivre, confirmez-moi si votre contrat prévoit un remboursement à 200 % de la BRSS pour les actes hors parcours coordonné et si vos ALD sont bien prises en charge sans application du ticket modérateur ?

Dans l’univers de l’assurance Santé, le jargon spécifique peut vite devenir un casse-tête pour les non-initiés. Des acronymes comme BRSS ou ALD, ou encore des notions telles que le ticket modérateur ou le parcours coordonné peuvent être employés sans toujours être expliqués. Pourtant, ces termes jouent un rôle crucial dans la compréhension des garanties offertes par une mutuelle et peuvent avoir un impact direct sur vos remboursements et votre budget santé.

Bien comprendre le lexique de la complémentaire Santé, c’est avant tout se donner les moyens de choisir une mutuelle adaptée à vos besoins, d’éviter les mauvaises surprises et d’optimiser votre couverture.

Cet article vous propose un glossaire simple et accessible pour décrypter ces termes parfois intimidants et vous accompagner dans vos démarches. Que vous soyez à la recherche d’une première complémentaire ou que vous souhaitiez revoir votre contrat actuel, ce guide vous permettra d’y voir plus clair et de poser les bonnes questions à votre conseiller.

Comprendre la complémentaire santé, c’est maîtriser votre bien-être et vos remboursements.
Comprendre la complémentaire santé, c’est maîtriser votre bien-être et vos remboursements.

Comment utiliser ce lexique ?

Pour choisir la complémentaire la mieux adaptée, commencez par identifier vos besoins. Avez-vous besoin d’une meilleure couverture pour vos dents ou pour votre vue ? Bénéficiez-vous de soins liés à une Affection Longue Durée (ALD) ?

Une fois ces priorités définies, ce lexique vous aidera à comprendre les termes complexes. Vous pourrez ainsi comparer plus facilement les offres et faire un choix éclairé en fonction de vos attentes et de votre budget.

Glossaire

Généralités sur la complémentaire Santé

  • Assurance Santé : L’assurance Santé est un système de protection qui couvre tout ou une partie des frais médicaux. En France, cela inclut généralement la Sécurité sociale, qui rembourse une partie des dépenses de santé, et les assurances complémentaires (comme les mutuelles) qui prennent en charge ce que la Sécurité sociale ne couvre pas totalement.
  • Complémentaire Santé : La complémentaire Santé est un contrat qui vient compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Elle prend en charge tout ou partie des frais restant à votre charge, comme le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires ou certains soins peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale (lunettes, soins dentaires…).
  • Mutuelle Santé : La mutuelle Santé est un type de complémentaire Santé géré par des organismes à but non lucratif. Elle fonctionne sur le principe de la solidarité : les cotisations de tous les adhérents servent à couvrir les besoins de chacun, sans chercher à faire de profit.
  • Mutuelle d’entreprise : La mutuelle d’entreprise est une complémentaire Santé collective proposée par l’employeur. Elle est obligatoire pour les salariés du secteur privé depuis 2016, sauf exceptions, et l’entreprise participe au paiement d’une partie des cotisations.
  • Mutuelle individuelle : La mutuelle individuelle est une complémentaire Santé souscrite à titre personnel, sans lien avec un employeur. Elle est choisie directement par une personne pour couvrir ses besoins spécifiques en santé. Elle est particulièrement utile pour les indépendants, retraités ou chômeurs.
  • Surcomplémentaire Santé : La surcomplémentaire Santé est un contrat supplémentaire qui vient compléter une première complémentaire, souvent lorsque celle-ci ne couvre pas suffisamment certains frais (soins coûteux ou non remboursés par exemple). Elle est utile si vous avez des besoins de santé particuliers ou si la mutuelle de votre entreprise est limitée.
  • Souscription Santé collective : La souscription Santé collective désigne le fait qu’un groupe (une entreprise, une association, etc.) souscrit une complémentaire pour ses membres ou salariés. Les contrats collectifs sont souvent plus avantageux financièrement que les contrats individuels, grâce aux tarifs négociés et à la participation de l’employeur.

Règles et obligations légales

  • Clause de renonciation : La clause de renonciation est une disposition dans un contrat de complémentaire Santé qui permet à l’assuré de renoncer à son contrat dans un délai spécifique, souvent 14 jours, après l’avoir souscrit, sans pénalité ni justification. Cela permet de changer d’avis sans perdre les sommes déjà versées.
  • Contrat collectif vs. Contrat individuel :
    • Contrat collectif : Un contrat souscrit par un groupe (par exemple, une entreprise) pour couvrir les frais de santé de ses membres. Les conditions et les cotisations sont souvent plus avantageuses que celles d’un contrat individuel.
    • Contrat individuel : Un contrat de complémentaire Santé souscrit par une personne seule, selon ses besoins spécifiques. Il est souvent plus flexible, mais peut être plus coûteux qu’un contrat collectif.
  • Contrat responsable : Un contrat responsable est un contrat de complémentaire Santé qui respecte des critères imposés par la loi, notamment en matière de remboursement (limitation des dépassements d’honoraires, prise en charge des soins préventifs…). Ces contrats permettent à l’assuré de bénéficier d’avantages fiscaux et de ne pas pénaliser le système de santé public.
  • Loi ANI : La Loi ANI – loi Accord National Interprofessionnel – est une loi qui oblige les entreprises du secteur privé à proposer une mutuelle d’entreprise à leurs salariés, avec un financement partiel par l’employeur. Elle vise à garantir un accès à une couverture Santé pour tous les travailleurs, qu’ils soient en CDI, CDD, ou intérimaires.
  • Portabilité de la mutuelle : La portabilité de la mutuelle permet à un salarié, lorsqu’il quitte son emploi (en cas de licenciement ou de rupture de contrat), de continuer à bénéficier de la couverture de santé de son ancienne entreprise, sans avoir à souscrire une nouvelle mutuelle, pendant un certain temps (souvent jusqu’à 12 mois).
  • Préavis de résiliation Santé : Le préavis de résiliation Santé est la période pendant laquelle vous devez informer votre assureur avant de mettre fin à votre contrat de complémentaire Santé. Cette période varie généralement entre 1 et 2 mois, selon les conditions du contrat.
  • Résiliation infra-annuelle : La résiliation infra-annuelle permet à l’assuré de résilier son contrat de complémentaire à tout moment, après un an d’adhésion, sans frais ni pénalité. Cette mesure, instaurée par la loi Hamon, donne plus de flexibilité aux assurés pour changer de mutuelle s’ils trouvent une offre plus avantageuse.
  • 100% Santé : Le 100% Santé est une réforme visant à améliorer l’accès aux soins pour tous, en supprimant le reste à charge pour certains équipements médicaux, comme les lunettes, les prothèses dentaires et les appareils auditifs. Cela signifie que, sous certaines conditions, l’assuré n’a plus à payer de frais pour ces soins spécifiques, le remboursement étant pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et sa complémentaire.

Terminologie liée aux bénéficiaires

  • Adhérent : L’adhérent est la personne qui souscrit un contrat de complémentaire Santé. Il est responsable de la gestion du contrat et du paiement des cotisations, qu’il soit seul ou accompagné de ses ayants droit.
  • Assuré principal : L’assuré principal est la personne dont le nom figure sur le contrat de complémentaire. C’est lui qui bénéficie de la couverture principale et qui est responsable de la gestion du contrat. Si l’assuré principal a des ayants droit, ces derniers sont également couverts sous son contrat.
  • Ayant droit : Un ayant droit est une personne qui bénéficie de la couverture Santé d’un assuré principal, sans être elle-même titulaire du contrat. Il peut s’agir du conjoint, des enfants ou d’autres membres de la famille dépendants de l’assuré principal, et ils sont généralement couverts en tant qu’ayants droit dans le cadre d’une mutuelle familiale.

Remboursements et frais de santé

Bases de calcul et remboursements

  • Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : La Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) est le tarif de référence fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical ou soin, sur lequel elle calcule le remboursement. Ce montant peut être inférieur à ce que le professionnel de santé facture réellement, d’où la nécessité d’une complémentaire Santé pour couvrir la différence.
  • Plafond de remboursement : Le plafond de remboursement désigne le montant maximum que la Sécurité sociale ou la complémentaire Santé peut rembourser pour un soin donné, en fonction des garanties du contrat. Si le montant des soins dépasse ce plafond, l’assuré devra payer la différence.
  • Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale : Le Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale est le montant maximum pris en compte chaque mois pour certaines prestations, comme les cotisations sociales ou les indemnités journalières. Il sert de référence pour calculer certains remboursements, en particulier pour les soins ou les indemnités.
  • Restes à charge : Les restes à charge représentent la somme que vous devez payer après les remboursements de la Sécurité sociale et de votre complémentaire. C’est ce que vous payez de votre poche pour un soin ou un service donné.
  • Remboursement à 100%, 200%, ou 300% du tarif de convention : Ces pourcentages font référence au montant que votre complémentaire rembourse par rapport au tarif de convention (TC) fixé par la Sécurité sociale.
    • 100% du tarif de convention : vous êtes remboursé intégralement selon le tarif de la Sécurité sociale.
    • 200% du tarif de convention : vous êtes remboursé deux fois le tarif de la Sécurité sociale.
    • 300% du tarif de convention : vous êtes remboursé trois fois le tarif de la Sécurité sociale.
  • Tarif de convention (TC) : Le Tarif de Convention est le montant de base fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical ou soin. C’est ce tarif qui sert de référence pour déterminer les remboursements, tant de la part de la Sécurité sociale que de la complémentaire Santé. Ce tarif ne correspond pas toujours au prix réel facturé par le professionnel de santé.
  • Ticket modérateur : Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Il représente la différence entre le coût total des soins et le remboursement effectué par la Sécurité sociale.

Spécificités des remboursements

  • Actes hors nomenclature : Les actes hors nomenclature sont des soins ou interventions qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale car ils ne figurent pas dans la liste des actes remboursables (nomenclature des actes médicaux). Par exemple, certains soins esthétiques ou non urgents peuvent être hors nomenclature.
  • Dépassements des honoraires : Les dépassements d’honoraires désignent la différence entre le tarif conventionné (le tarif de base fixé par la Sécurité sociale) et ce que le professionnel de santé facture réellement. Ces dépassements peuvent être partiellement ou totalement pris en charge par la complémentaire, mais restent généralement à la charge de l’assuré si la mutuelle ne couvre pas l’intégralité de ce supplément.
  • Forfait annuel : Le forfait annuel est une somme fixe que la complémentaire Santé rembourse chaque année pour certains types de soins ou de services, comme l’optique ou les soins dentaires. Ce montant est défini par le contrat et peut ne pas couvrir l’intégralité des frais si ceux-ci dépassent le forfait.
  • Remboursement audiologie : Le remboursement audiologie concerne les soins liés à la santé auditive, comme les consultations chez l’ORL, les appareils auditifs ou les examens auditifs. La Sécurité sociale rembourse partiellement certains actes, et votre complémentaire peut compléter ce remboursement pour réduire le reste à charge de l’assuré.
  • Remboursement dentaire : Le remboursement dentaire concerne les frais relatifs aux soins dentaires, comme les consultations, les plombages, les extractions ou les prothèses dentaires. La Sécurité sociale rembourse une partie de ces frais, et la complémentaire prend en charge le reste, selon les garanties souscrites.
  • Remboursement différé : Le remboursement différé se produit lorsque l’assuré reçoit une indemnisation pour ses soins après un certain délai, généralement en raison de la nécessité de vérifier certaines informations ou de traiter des demandes spécifiques.
  • Remboursement optique : Le remboursement optique concerne les frais liés à l’achat de lunettes ou de lentilles de contact. La Sécurité sociale offre un remboursement partiel, et la complémentaire Santé permet de couvrir tout ou une partie du reste à charge, selon le contrat souscrit.

Catégories de soins et services couverts

Types de soins courants

  • Audioprothèses : Les audioprothèses sont des appareils utilisés pour améliorer l’audition des personnes souffrant de perte auditive.
  • Dentaire : Le dentaire fait référence aux soins relatifs à la santé bucco-dentaire, tels que les consultations chez le dentiste, les traitements comme les détartrages, les plombages, les extractions ou encore les prothèses dentaires.
  • Hospitalisation : L’hospitalisation désigne l’admission dans un établissement de santé pour recevoir des soins médicaux ou chirurgicaux nécessitant un séjour. Elle comprend les frais d’hébergement, les actes médicaux et les soins infirmiers. La Sécurité sociale rembourse une partie de ces frais, et votre complémentaire couvre généralement une partie ou la totalité du reste à charge.
  • Médecines douces : Les médecines douces englobent les traitements alternatifs à la médecine traditionnelle, comme l’acupuncture, l’homéopathie, l’ostéopathie, la chiropratique… Bien que certaines de ces pratiques ne soient pas toujours remboursées par la Sécurité sociale, certaines mutuelles offrent un remboursement partiel ou complet selon le contrat.
  • Optique : L’optique concerne les soins liés à la vue, comme la consultation chez un ophtalmologue, l’achat de lunettes (monture et verres) ou de lentilles de contact.
  • Soins courants (consultations, pharmacie, analyses médicales) : Les soins courants incluent les soins de santé de base, comme les consultations chez le médecin, les médicaments en pharmacie, ainsi que les analyses médicales (examens de laboratoire, radiographies…).

Prévention et programmes de bien-être

  • Préstations de prévention : Les prestations de prévention sont des soins et services visant à éviter l’apparition de maladies ou à en limiter les risques. Elles incluent, par exemple, les vaccins, les bilans de santé, les consultations de dépistage, ou encore des conseils pour adopter un mode de vie sain. Certaines prestations de prévention peuvent être couvertes par la Sécurité sociale ou une complémentaire Santé.
  • Programmes de prévention : Les programmes de prévention sont des initiatives ou des services proposés par les mutuelles ou la Sécurité sociale pour encourager les assurés à adopter des comportements sains et à prévenir les maladies. Cela peut inclure des ateliers, des consultations de dépistage ou des actions de sensibilisation sur des sujets comme l’alimentation, l’activité physique ou la gestion du stress.

Services modernes et technologiques

  • Téléconsultation : La téléconsultation permet de consulter un médecin à distance, via une plateforme en ligne, par vidéoconférence ou par téléphone. Cela permet d’obtenir des conseils médicaux, des prescriptions ou des ordonnances sans se déplacer. Certaines complémentaires couvrent ce type de consultation, tout comme la Sécurité sociale, sous certaines conditions.
  • Suivi personnalisé par IA : Le suivi personnalisé par IA (intelligence artificielle) désigne l’utilisation de technologies intelligentes pour suivre et analyser la santé d’une personne de manière individualisée. Par exemple, des applications de santé peuvent utiliser l’IA pour surveiller vos habitudes de vie, vous rappeler vos rendez-vous médicaux, ou analyser vos données de santé pour vous fournir des recommandations personnalisées. Ces services peuvent être inclus dans certains contrats de complémentaire Santé ou bien être proposés par des applications partenaires.

Frais et cotisations

  • Cotisations : Les cotisations sont les sommes que vous payez régulièrement à votre mutuelle ou complémentaire pour bénéficier de ses services. Elles peuvent être mensuelles, trimestrielles ou annuelles, et leur montant dépend du type de contrat et des garanties choisies. Ces cotisations permettent de financer les remboursements des soins médicaux.
  • Forfait hospitalier : Le forfait hospitalier est une somme que vous devez payer lorsque vous êtes hospitalisé, en plus des frais de soins. Il couvre des frais d’hébergement et de logistique (comme la chambre) pendant votre séjour à l’hôpital. La Sécurité sociale ne rembourse pas ce forfait, mais il peut être pris en charge par votre complémentaire, selon les garanties de votre contrat.
  • Franchise (franchise médicale) : La franchise médicale est un montant que l’assuré doit payer de sa poche avant que la Sécurité sociale ne commence à rembourser certains soins. Elle s’applique par exemple sur les médicaments, les actes médicaux ou les examens de laboratoire. En complément, certaines mutuelles peuvent rembourser tout ou une partie de cette franchise.

Particularités spécifiques

  • Affectation Longue Durée (ALD) : Une Affection Longue Durée (ALD) désigne une maladie grave ou chronique qui nécessite un traitement prolongé et coûteux, comme le diabète, le cancer ou les maladies cardiaques. La Sécurité sociale prend en charge à 100 % les soins liés à ces maladies, sous certaines conditions. Les complémentaires Santé peuvent également proposer des garanties spécifiques pour compléter cette prise en charge.
  • Prise en charge des soins à l’étranger : La prise en charge des soins à l’étranger fait référence à la couverture médicale que vous pouvez obtenir lorsque vous êtes à l’étranger. Cela inclut la couverture des frais médicaux en cas d’accident, de maladie ou d’hospitalisation. Selon votre contrat de complémentaire Santé, cette prise en charge peut être totale ou partielle, et certains soins peuvent être remboursés uniquement dans certaines zones géographiques ou sous certaines conditions.
  • Réseau de soins : Un réseau de soins est un groupe de professionnels de santé (médecins, dentistes, opticiens…) ayant des accords avec certaines mutuelles ou complémentaires pour offrir des soins à tarifs préférentiels. En passant par ces professionnels partenaires, vous pouvez bénéficier de remboursements plus avantageux, voire d’une prise en charge directe des frais sans avance de frais.

Mieux comprendre pour mieux choisir

La complémentaire santé est un élément essentiel pour assurer une couverture médicale optimale. En maîtrisant les termes clés du domaine, vous serez mieux préparé à comparer les offres et à choisir la mutuelle qui correspond le mieux à vos besoins et à votre budget.

Que ce soit pour les soins courants, l’optique, le dentaire ou des besoins plus spécifiques, comprendre les garanties et le vocabulaire associé vous permettra de faire des choix éclairés et d’optimiser votre couverture santé. Prenez le temps de bien vous informer, cela peut faire toute la différence dans votre prise en charge et votre qualité de vie.